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Síndrome da costela escorregadia

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

A síndrome da costela escorregadia, também conhecida como síndrome de Cyriax, é uma causa infrequente de dor intermitente na região torácica e abdominal superior. Acredita-se que essa condição surja da hipermobilidade da cartilagem costal das costelas falsas e flutuantes, que são as mais envolvidas nessa síndrome. Essa hipermobilidade pode causar uma ruptura e permitir que as pontas da cartilagem costal subluxem, irritando os nervos intercostais. Trata-se de uma condição frequentemente subdiagnosticada ou diagnosticada erroneamente, podendo resultar em meses ou até anos de dor não resolvida.

Anatomia e mecanismo da síndrome da costela escorregadia

A caixa torácica é composta por diferentes tipos de costelas: as verdadeiras (1ª a 7ª), que se ligam diretamente ao esterno; as falsas (8ª a 10ª), conectadas entre si por uma banda cartilaginosa ou fibrosa mais fraca; e as flutuantes (11ª e 12ª), que não se fixam ao esterno nem entre si. Na maioria dos casos, a síndrome da costela escorregadia afeta as costelas falsas, principalmente a 10ª, e ocasionalmente a 8ª ou 9ª. Devido à sua conexão mais frágil, há maior mobilidade e suscetibilidade a traumas.

A fraqueza de alguns ligamentos também pode levar à subluxação. Entre eles estão o ligamento esternocostal, o costocondral, os costovertebrais ou radiados e o costotransversal. A hipermobilidade anterior da costela também pode causar problemas na região torácica posterior, pois o sistema é fechado. A costela subluxante pode irritar diversas estruturas, como os músculos intercostais, a cartilagem costal inferior, vasos intercostais e os nervos intercostais. Além disso, podem ocorrer inflamação local e espasmos dos músculos multífidos, rotadores e levantadores das costelas.

Epidemiologia e fatores de risco

A síndrome da costela escorregadia afeta de 20% a 40% da população geral em algum momento da vida. Parece ser uma síndrome de dor crônica relativamente comum e subdiagnosticada. A hipermobilidade da cartilagem costal é considerada a causa primária, podendo ser resultado de trauma torácico ou abdominal (que pode ser negligenciado ou esquecido), mas nem sempre está presente. Outras causas incluem posturas forçadas e cirurgia abdominal prévia. Pessoas que praticam esportes com maior risco de impacto na parede torácica, como rugby, hóquei e futebol, têm maior probabilidade de desenvolver a síndrome. A condição pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adultos de meia-idade e é uma causa reconhecida de dor recorrente no tórax inferior e/ou abdome superior em adolescentes. Parece ser menos comum em crianças pequenas devido à flexibilidade do tórax. Não há diferença de prevalência entre homens e mulheres.

Apresentação clínica

A síndrome da costela escorregadia apresenta-se com as seguintes características:

  • Dor intensa no tórax inferior ou abdome superior acima da margem costal, principalmente na altura da 8ª, 9ª e 10ª costelas.
  • Ponto doloroso na margem costal.
  • Reprodução da dor ao pressionar o ponto doloroso ou por influências externas.
  • Sinais e sintomas geralmente unilaterais, embora haja casos de dor bilateral.

A dor intensa é geralmente descrita como uma pontada aguda intermitente seguida de dor constante e monótona, que pode durar de várias horas a muitas semanas. A gravidade varia de um incômodo menor a interferir nas atividades diárias. A dor pode irradiar da área costocondral para o tórax ou para o mesmo nível nas costas. É exacerbada por certas posturas e movimentos: deitar ou virar na cama, levantar de uma cadeira, dirigir, alongar, alcançar, levantar, dobrar, torcer o tronco, tossir, caminhar ou carregar pesos. Assim, a condição pode afetar atividades esportivas que envolvem movimentos do tronco e respiração profunda, como corrida, equitação, abdução do braço ou natação. A dor pode ser intensa o suficiente para fazer o paciente interromper a prática esportiva.

O deslizamento ou movimento da costela pode levar à irritação do nervo intercostal, estiramento dos músculos intercostais, entorse da cartilagem costal inferior ou inflamação geral na área afetada. Os pacientes podem descrever uma sensação de deslizamento, estalo ou falseio. Devido à convergência da inervação visceral nos mesmos níveis medulares das costelas escorregadias e nervos intercostais, a síndrome também pode causar queixas somáticas e viscerais, como cólica biliar ou renal.

Diagnóstico e avaliação fisioterapêutica

O diagnóstico da síndrome da costela escorregadia é de exclusão, sendo necessário descartar doenças abdominais ou torácicas. Pode ser diagnosticada por ultrassonografia e exame físico. Muitas vezes é negligenciada devido à falta de procedimentos paraclínicos disponíveis e porque as tomografias computadorizadas quase substituíram um exame clínico completo em pacientes com dor no flanco.

A ultrassonografia com sonda linear de alta frequência mostra com precisão a luxação da costela cartilaginosa, que pode ser desencadeada por manobras de Valsalva. Também é usada para excluir outras causas de dor torácica, como fraturas de costela, síndrome de Tietze, abscessos, metástases, rupturas musculares, pleurite e doenças abdominais.

No exame físico, a palpação da costela afetada revela um ponto doloroso na margem costal e reproduz a dor específica. A manobra de gancho (hooking maneuver), descrita pela primeira vez em 1977, é um teste clínico relativamente simples para diagnosticar a síndrome. O paciente deita-se sobre o lado não afetado, enquanto o terapeuta coloca os dedos sob a margem costal inferior e traciona anteriormente. Um teste positivo reproduz exatamente a dor do paciente e pode causar um som de clique. A condição é quase sempre unilateral, portanto, realizar a manobra no lado contralateral serve como controle. A manobra de Valsalva também pode ser utilizada: durante a expiração forçada contra a via aérea fechada, o examinador pode palpar o deslizamento da costela. Curso de Bandagem Funcional

O fisioterapeuta pode reproduzir a dor torácica pela palpação das costelas e da parede torácica. Também pode observar restrição costal pela falta de simetria dos movimentos da parede torácica posterior durante a respiração profunda. Instrumentos como a Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS) e a Escala Global de Mudança (GROC) podem ser utilizados para avaliar a função e a melhora subjetiva.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da síndrome da costela escorregadia inclui várias condições, como colecistite, esofagite, úlcera gástrica, anormalidades hepatoesplênicas, fratura de costela, inflamação da cartilagem condral e dor torácica pleurítica. Outros diferenciais incluem fratura por estresse, pleurite, pneumonia, radiculite, herpes zoster, aneurisma de aorta, síndrome de Tietze (que tipicamente afeta uma articulação e está associada a edema), costocondrite (pode afetar várias articulações costocondrais sem edema), abscessos, metástases ósseas, rupturas musculares e doenças abdominais.

Tratamento e manejo fisioterapêutico

O tratamento da síndrome da costela escorregadia é possível por meio de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo cirurgiões, especialistas em dor, radiologistas, psiquiatras e fisioterapeutas. No manejo conservador, o reconhecimento da condição e a educação do paciente são fundamentais. O paciente pode ser ensinado a evitar movimentos e posições que provoquem a dor. A aplicação de calor ou frio, ultrassom e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pode ajudar a aliviar a dor por períodos intermitentes. A terapia manual, como a manipulação da articulação costovertebral, pode auxiliar no controle da dor, mas provavelmente não proporciona alívio a longo prazo.

Em casos de dor moderada, recomenda-se o uso de bandagem elástica ao redor do tórax por 1 a 2 semanas, associada ao tratamento da dor e suporte psicológico. A bandagem funcional pode oferecer alívio temporário. Para decidir a localização e direção da bandagem, aplica-se uma compressão manual superior na face posterolateral da caixa torácica e solicita-se ao paciente que inspire profundamente ou gire o tronco. Se houver melhora significativa, a bandagem é aplicada nesse nível.

O treinamento muscular dos pequenos músculos locais, como multífidos, rotadores e levantadores das costelas, pode ser realizado na tentativa de estabilizar as articulações costovertebrais e costotransversais. A mobilização costal com movimento (MWM), conforme proposta por Brian Mulligan, também pode ser empregada: aplica-se um deslizamento cranial sobre a face lateral da costela acima da região dolorosa enquanto o paciente realiza o movimento ativo. Se houver redução da dor, a técnica é repetida 10 vezes. Um programa domiciliar de auto-MWM pode ser fornecido, instruindo o paciente a elevar a costela com a mão e girar ativamente na direção dolorosa.

Quando o alívio da dor é de curta duração, procedimentos mais invasivos podem ser considerados, como bloqueios de nervos intercostais, termocoagulação por radiofrequência do gânglio da raiz dorsal e, raramente, excisão da costela. A fiação da costela escorregadia através da junção costocondral foi descrita, mas raramente é necessária.

Conclusão

A síndrome da costela escorregadia é uma condição frequentemente subdiagnosticada, para a qual, por vezes, é realizada uma avaliação diagnóstica abrangente. O conhecimento dessa síndrome pode levar a um diagnóstico rápido e simples, prevenindo meses ou anos de queixas crônicas. O impacto pode causar dor intensa e constante, além de sensação de deslizamento provocada por diversos movimentos. A hipermobilidade das extremidades anteriores das cartilagens costais das costelas falsas, muitas vezes relacionada a traumas, é o mecanismo central. O tratamento da dor deve ser o primeiro passo, seja por medicação ou bloqueio nervoso. Se isso não for conclusivo, a ressecção parcial da costela pode ser realizada. Sobre o manejo fisioterapêutico, não há muitas evidências, mas a educação do paciente, o uso de calor e ultrassom, a bandagem elástica e o suporte psicológico são estratégias recomendadas. Abordagens utilizadas em condições semelhantes, como a síndrome da parede torácica e a costela subluxada, podem orientar o tratamento fisioterapêutico.

Perguntas frequentes

O que é a síndrome da costela escorregadia?

É uma condição causada pela hipermobilidade da cartilagem das costelas falsas e flutuantes, permitindo que as pontas da cartilagem subluxem e irritem os nervos intercostais, causando dor torácica e abdominal superior.

Quais são os sintomas da síndrome da costela escorregadia?

Dor intensa no tórax inferior ou abdome superior, ponto doloroso na margem costal, reprodução da dor ao pressionar o local, e sensação de deslizamento ou estalo. A dor pode ser exacerbada por movimentos como torcer o tronco, tossir ou levantar objetos.

Como é feito o diagnóstico da síndrome da costela escorregadia?

O diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame físico, especialmente a manobra de gancho (hooking maneuver). A ultrassonografia pode auxiliar na visualização da luxação da cartilagem e na exclusão de outras causas.

Qual o tratamento fisioterapêutico para a síndrome da costela escorregadia?

Inclui educação do paciente para evitar movimentos dolorosos, uso de calor ou frio, bandagem elástica, treinamento muscular local, mobilização costal com movimento e orientações posturais. Em casos persistentes, podem ser considerados bloqueios nervosos ou cirurgia.

A síndrome da costela escorregadia é comum?

Estima-se que afete 20% a 40% da população em algum momento da vida, mas é frequentemente subdiagnosticada. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum em adultos de meia-idade e adolescentes.

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Doença de Ledderhose

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

A doença de Ledderhose, também conhecida como fibromatose plantar, é uma condição benigna caracterizada pelo espessamento da aponeurose plantar. Trata-se de um distúrbio proliferativo fibroblástico que leva à formação de nódulos fibrosos na fáscia plantar, geralmente na região medial do arco do pé ou no antepé. Embora muitas vezes assintomática, a doença de Ledderhose pode causar desconforto e impactar a marcha, exigindo atenção do fisioterapeuta.

Anatomia clinicamente relevante

A fáscia plantar é uma estrutura de tecido conjuntivo denso, composta por fibras colágenas organizadas longitudinalmente. Origina-se no tubérculo medial do calcâneo, onde é mais fina, e se estende distalmente, dividindo-se em cinco bandas que envolvem os tendões digitais e se inserem nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas e nas bases das falanges proximais. Essa estrutura desempenha papel fundamental na sustentação do arco longitudinal do pé e na absorção de cargas durante a marcha.

Epidemiologia e etiologia

A doença de Ledderhose foi descrita pela primeira vez em 1894 pelo cirurgião alemão Dr. Georg Ledderhose. É considerada uma doença rara, afetando menos de 200.000 pessoas nos Estados Unidos. A fibromatose plantar ocorre com menor frequência que a palmar (doença de Dupuytren), com prevalência de 0,23%. Acomete mais homens de meia-idade (30 a 50 anos), sendo a incidência duas vezes maior no sexo masculino e aumentando com a idade. O envolvimento bilateral é observado em 25% dos pacientes.

A etiologia permanece controversa, mas acredita-se que seja multifatorial. Fatores como diabetes mellitus, predisposição genética, traumas (como ferimentos perfurantes ou microrrupturas), histórico familiar e incidência de câncer podem estar associados. Pacientes com contratura de Dupuytren, diabetes mellitus, epilepsia, doença hepática alcoólica, trabalho estressante e queloides apresentam maior risco de desenvolver a doença de Ledderhose e/ou a doença de Peyronie.

Características e apresentação clínica

Clinicamente, observa-se uma massa de tecido mole composta por um ou mais nódulos subcutâneos, localizados na região plantar medial (60% dos casos) ou central (40%). Os nódulos podem ser múltiplos em 33% dos casos e geralmente crescem lentamente. Nem todos os pacientes apresentam queixas sintomáticas. A dor pode surgir após longos períodos em pé ou caminhada, ou quando os nódulos comprimem estruturas adjacentes, como feixes neurovasculares, músculos ou tendões. Diferentemente da contratura de Dupuytren, a doença de Ledderhose tipicamente não causa contraturas, e as radiografias costumam ser normais.

A fibromatose plantar é descrita em três fases: fase proliferativa, com proliferação fibroblástica nodular; fase ativa, com síntese e deposição de colágeno; e fase madura, com redução da atividade fibroblástica e maturação do colágeno.

Diagnóstico diferencial

A doença de Ledderhose pode estar associada a outras formas de fibromatose, como a doença de Dupuytren, a doença de Peyronie e os coxins dos dedos (knuckle pads). Outros diagnósticos diferenciais importantes incluem a fascite plantar e a ruptura crônica da fáscia plantar.

Procedimentos diagnósticos

A identificação das características da fibromatose plantar por imagem auxilia significativamente o diagnóstico clínico. A avaliação é mais comumente realizada por ultrassonografia e ressonância magnética. A ultrassonografia demonstra massa fusiforme bem definida (64%) ou mal definida (36%) nos tecidos moles adjacentes à aponeurose plantar. O fibroma plantar pode ser heterogêneo e hipoecoico (76%) ou isoecoico (24%) em relação à fáscia plantar. Também foram descritos reforço acústico posterior (20%), componentes císticos e hipervascularização intratumoral (8%). A ressonância magnética evidencia lesão fusiforme com realce, estendendo-se linearmente ao longo da aponeurose plantar.

Tratamento conservador na doença de Ledderhose

O tratamento da fibromatose plantar é conservador na maioria dos pacientes. Inclui alongamentos, fisioterapia, modificações no calçado, palmilhas ou órteses para alívio dos sintomas. A terapia por ondas de choque também parece ser eficaz na redução da dor e no amolecimento dos nódulos. Curso de Ondas de Choque

Tratamento médico

Embora a recuperação com tratamento não invasivo seja possível, lesões mais graves podem exigir abordagens invasivas. O tratamento cirúrgico é indicado em casos de dor persistente ou quando lesões grandes e infiltrativas causam incapacidade significativa e/ou são refratárias ao manejo conservador. O procedimento padrão é a fasciectomia parcial da aponeurose plantar para liberar a tensão. Após a ressecção parcial, há alta taxa de recorrência, com risco aumentado de complicações e crescimento mais agressivo em estruturas anatômicas. Alguns autores recomendam a fasciectomia completa como procedimento primário. A radioterapia pós-operatória pode ser utilizada para diminuir a chance de recorrência.

O tratamento medicamentoso também pode incluir anti-inflamatórios não esteroidais ou injeções locais de cortisona. Durante a primeira fase pós-operatória (1º ao 3º dia), o pé do paciente é posicionado em posição funcional. Essa fase consiste principalmente na prevenção do edema pós-operatório, elevando o pé e mobilizando os dedos. Se não houver imobilização pós-operatória, a mobilização ativa é necessária desde o primeiro dia.

Órteses plantares pré-fabricadas ou sob medida podem proporcionar redução da dor e melhora da função em curto prazo (3 meses). Não há evidências de diferenças na redução da dor ou melhora funcional entre órteses sob medida e pré-fabricadas. Atualmente, não há evidências que sustentem o uso de órteses para manejo da dor ou melhora da função em longo prazo (1 ano).

Fisioterapia pós-operatória

Na fase de cicatrização (8º ao 15º dia), a fisioterapia inclui: mobilização das articulações livres, massagem circulatória e na cicatriz (embora haja evidência fraca para massagem no manejo de cicatrizes), drenagem linfática, terapia por pressão pneumática, recuperação das cápsulas articulares, cartilagens e músculos dos dedos (mobilização passiva lenta e indolor, mobilização ativa, trabalho de extensão postural), ionização, laser e ultrassom se houver má cicatrização.

O alongamento da panturrilha e/ou da fáscia plantar pode proporcionar alívio da dor e melhora da flexibilidade muscular em curto prazo (2 a 4 meses). A dosagem pode ser de 3 vezes ao dia ou 2 vezes ao dia, utilizando alongamento sustentado (3 minutos) ou intermitente (20 segundos), sem diferença significativa entre os protocolos.

Após a cicatrização, a fisioterapia prossegue com massagem circulatória e na cicatriz, banho de água quente ou parafina com movimentos ativos, recuperação total das amplitudes articulares (exercícios analíticos e globais ativo-passivos e extensão postural, se necessário com órtese dinâmica) e recuperação da força muscular (inicialmente manual e, posteriormente, com aparelhos de mecanoterapia).

Há evidência mínima para o uso de terapia manual no alívio da dor e melhora da função em curto prazo (1 a 3 meses). Os procedimentos sugeridos incluem deslizamentos anteriores e posteriores das articulações tarsometatársicas, metatarsofalângicas e interfalângicas.

Considerações finais

A doença de Ledderhose é uma condição rara que demanda avaliação criteriosa e manejo individualizado. O fisioterapeuta desempenha papel essencial tanto no tratamento conservador quanto na reabilitação pós-cirúrgica, utilizando recursos como terapia manual, cinesioterapia e orientações para alívio dos sintomas e melhora funcional. A atualização constante sobre as evidências disponíveis é fundamental para a tomada de decisão clínica.

Perguntas frequentes

O que é a doença de Ledderhose?

A doença de Ledderhose, ou fibromatose plantar, é um distúrbio benigno caracterizado pelo espessamento da aponeurose plantar, com formação de nódulos fibrosos na sola do pé.

Quais são os sintomas da fibromatose plantar?

Os sintomas incluem nódulos subcutâneos na região plantar, que podem ser indolores ou causar dor após longos períodos em pé ou caminhada. Contraturas não são comuns.

Como é feito o diagnóstico da doença de Ledderhose?

O diagnóstico é clínico e pode ser auxiliado por exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética, que mostram massas fusiformes na fáscia plantar.

Qual o tratamento conservador para a doença de Ledderhose?

O tratamento conservador inclui alongamentos, fisioterapia, modificações no calçado, órteses e terapia por ondas de choque para alívio da dor e amolecimento dos nódulos.

Quando a cirurgia é indicada na fibromatose plantar?

A cirurgia é indicada em casos de dor persistente ou lesões grandes que causam incapacidade e não respondem ao tratamento conservador, geralmente com fasciectomia parcial ou completa.